Форма карточки сообщения

Все поля обязательны для заполнения, в случае, если вам какая-то информация неизвестна, это необходимо указать в соответствующем поле.

Информация о репортера

ФИО
Электронная почта
Дата получения информации о ПР
Контактный телефон
Страна, город

Информация о пациенте

Инициалы пациента
Дата рождения
Контактные данные

Другая важная информация

Беременность с указанием продолжительности и т.д.
Сопутствующие диагнозы, аллергия, другое

Подозреваемый лекарственное средство

Серия
Доза
Кратность
Способ введения
Основной диагноз
Показания к назначению
Начало лечения
Окончание лечения
Еще лекарственные средства принимались (торговое название, доза, способ, период)

Подозреваемая побочная реакция

Описание побочного явления / отсутствия эффективности
Дата начала ПЯ
Дата окончания ПЯ

Средства коррекции побочного явления / отсутствия эффективности

Как изменился режим дозирования подозреваемого лекарственного средства (снижение / повышение, указать, на сколько)

Или отмечено обновления ПЯ / ВЕ после дозирование подозреваемого лекарственного средства?

Сопровождалась ли отмена подозреваемого лекарственного средства исчезновением ПЯ?

Или отмечено обновления ПЯ после повторного назначения подозреваемого лекарственного средства?

Отметить ЛС, режим дозирования, длительность назначения