Форма карточки сообщения

Все поля обязательны для заполнения, в случае, если вам какая-то информация неизвестна, это необходимо указать в соответствующем поле.

    Информация о репортера

    ФИО
    Электронная почта
    Дата получения информации о ПР
    Контактный телефон
    Страна, город

    Информация о пациенте

    Инициалы пациента
    Дата рождения
    Контактные данные

    Другая важная информация

    Беременность с указанием продолжительности и т.д.
    Сопутствующие диагнозы, аллергия, другое

    Подозреваемый лекарственное средство

    Серия
    Доза
    Кратность
    Способ введения
    Основной диагноз
    Показания к назначению
    Начало лечения
    Окончание лечения
    Еще лекарственные средства принимались (торговое название, доза, способ, период)

    Подозреваемая побочная реакция

    Описание побочного явления / отсутствия эффективности
    Дата начала ПЯ
    Дата окончания ПЯ

    Средства коррекции побочного явления / отсутствия эффективности

    Как изменился режим дозирования подозреваемого лекарственного средства (снижение / повышение, указать, на сколько)

    Или отмечено обновления ПЯ / ВЕ после дозирование подозреваемого лекарственного средства?

    Сопровождалась ли отмена подозреваемого лекарственного средства исчезновением ПЯ?

    Или отмечено обновления ПЯ после повторного назначения подозреваемого лекарственного средства?

    [radio smart-select-radio value:Невідомо use_label_element "Неизвестно"]
    Отметить ЛС, режим дозирования, длительность назначения