Форма картки повідомлення

Усі поля обов’язкові для заповнення, у разі, якщо вам якась інформація невідома, це необхідно вказати у відповідному полі.

    Інформація про репортера

    ПІБ
    Електронна пошта
    Дата одержання інформації про ПР
    Контактний телефон
    Країна, місто

    Інформація про пацієнта

    Ініціали пацієнта
    Дата народження
    Контактні дані

    Інша важлива інформація

    Вагітність із зазначенням тривалості тощо
    Супутні діагнози, алергія, інше

    Підозрюваний лікарський засіб

    Серія
    Доза
    Кратність
    Спосіб введення
    Основний діагноз
    Показання до призначення
    Початок лікування
    Закінчення лікування
    Які ще лікарські засоби приймались (торгова назва, доза, спосіб, період)

    Підозрювана побічна реакція

    Опис побічного явища/відсутності ефективності
    Дата початку ПЯ
    Дата закінчення ПЯ

    Засоби корекції побічного явища/відсутності ефективності

    Як змінився дозовий режим підозрюваного лікарського засобу (зниження/підвищення, зазначити, на скільки)

    Чи відмічено поновлення ПЯ/ВЕ після зміни дозового режиму підозрюваного лікарського засобу?

    Чи супроводжувалась відміна підозрюваного лікарського засобу зникненням ПЯ?

    Чи відмічено поновлення ПЯ після повторного призначення підозрюваного лікарського засобу?

    [radio smart-select-radio value:Невідомо use_label_element "Невідомо"]
    Зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення